別記様式第 1 号の 2 の 2 の 2 の 3（第 4 条の 2 の 8 関係）
防火対象物点検報告特例認定申請書
年 月 日
城陽市消防長 様
申請者 住所
氏名 ㊞
電話番号
下記のとおり、消防法第 8 条の 2 の 3 第 1 項の規定による認定を受けたいので、同条第 2 項の規 定に基づき申請します。
記
防 火 対 象 物
所 在 地 名 称
用 途 令別表第１（ ）項
収 容 人 員 管理権原者 単一権原・複数権原
消防法施行令 第2 条を適用 す る も の
名 称 用 途 収 容 人 員
申請者が防火対象物の 管理を開始した年月日
年 月 日
前回の特例認定年月日 年 月 日
そ の 他 必 要 な 事 項
※ 受 付 欄 ※ 経 過 欄
備考 １ この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。 ２ ※印の欄は、記入しないこと。
